Estrazioni ortodontiche. Un vecchio problema?

Ancora oggi, in piena epoca di Evidence Based Medicine (EBM), se mettete dieci Specialisti in Ortodonzia in “discussione casi e piani terapeutici”, registrate percentuali vicine al 50% pro o contro le estrazioni ortodontiche per la soluzione dei casi con affollamento medio. In una delle ultime tesi sperimentali di specializzazione, da me coordinata, il 33% dei 100 casi valutati da altrettanti ortodontisti (su records ma senza esame clinico) risultava per essi estrattivo. Gli stessi ortodontisti però trattavano con estrazioni  meno del  20% dei loro casi ortodontici; era il 2004. Nei primi anni ’70 uno dei più noti clinici americani subì una condanna per aver provocato danni (all’Articolazione Temporo-Mandibolare)  ad una paziente trattata con estrazioni. Ovviamente negli anni è stato ampiamente dimostrato che non c’è correlazione tra “disturbi o patologie articolari” e i diversi i tipi di trattamento ortodontico, purché le terapie siano condotte e completate correttamente. Eppure,  si fanno meno estrazioni di quanto si ritenga necessario, si fanno sempre meno estrazioni ortodontiche. Perché?

Come succede ormai quasi sempre, non solo il mercato, ma anche i mass media, spingono in una direzione: quella non estrattiva. Mentre fino ai fatidici anni ’70 gli (le) american* amavano profili  “più piatti” (ottenibili sono con ortodonzia + estrazioni) anche per differenziarsi dalla razza nera, ora le miss che imperano, nonché molti attori trendy, hanno facce con un profilo protruso. E sono ancor più sensuali con le labbra incompetenti  o socchiuse (Fig.1).

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I pazienti (ed i genitori in caso di minori) vedono ancora le estrazioni come una mutilazione, retaggio di una Odontoiatria del secolo scorso.

Le estrazioni dentarie (anche se a fini di recupero spazio per Ortodonzia), sono pur sempre un atto chirurgico, con annesse tutte le possibili complicanze.

Un caso ortodontico con estrazioni è più difficile da gestire e completare correttamente. Solo ortodontisti con buona esperienza e/o buona preparazione teorico-biomeccanica lo fanno agevolmente.

È conseguenza di questa ultima, incontrovertibile asserzione, la spinta del mercato a propagandare apparecchiature di “facile” uso, anche per neofiti, in quanto miracolose nel risolvere “casi non estrattivi”. In tal modo aumenta, per le aziende produttrici di materiali per Ortodonzia, la platea di clienti/dottori, perciò anche meno esperti o non Specialisti. Quando tali prodotti non vengono addirittura venduti a persone senza laurea e relativa abilitazione.

Spesso il problema “estrazioni” è solo rimandato. In tutti i casi “border line” estrattivi, che non presentino agenesie,  si sa già che bisognerà poi estrarre i molari del giudizio. Talvolta ciò avverrà con interventi complessi, rischiosi, e con non rare sequele dolorose e parzialmente invalidanti che possono durare giorni o settimane (Figg. Caso 1).

 

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Ma allora non fare le estrazioni ortodontiche, quando potrebbe essere richiesto, è totalmente sbagliato? Quali  motivazioni a non estrarre in molti “casi limite”?

Un volto con un profilo meno protruso invecchia più presto (comparsa precoce di rughe naso-geniene).

Le tecniche e basso inestetismo (cosiddetta Ortodonzia estetica) con mascherine trasparenti rimovibili, o con apparecchi linguali, funzionano abbastanza bene nei casi senza estrazioni ortodontiche.

I “nostri” ragazzi, sempre più coccolati, devono subire qualche piccolo dolore “il più tardi possibile”.

Ma oltre a queste motivazioni tecniche, di marketing o sociali, esistono criteri di scelta su basi biologiche?

Gli studi antropomorfici e cefalometrici, la filogenetica, la teoria della “matrice funzionale”, spiegano bene come l’essere umano, masticando sempre meno (diminuzione di atti masticatori e di consistenza dei cibi), sviluppa ormai poco in dimensioni i mascellari (splancnocranio). Mentre  dimensioni e numero dei denti potrebbero avere bisogno di millenni per adattarsi alle neo-condizioni ambientali dell’umanità “cittadina”. Ne consegue una diminuzione relativa dello spazio disponibile nei mascellari per i denti che vi devono trovare posto.

È dimostrato abbastanza in letteratura che un inizio precoce del trattamento (6-9 anni) per favorire  “l’aumento delle dimensioni” dei mascellari, può condurre con buone possibilità ad un buon allineamento di tutti i denti, senza estrazioni.

Fino a pochi anni fa i criteri di scelta (estrazioni si/no) si basavano essenzialmente sulle determinanti “dure” dello scheletro facciale: posizioni ed inclinazioni relative di denti e mascellari. Il follow-up di innumerevoli casi clinici (con e senza estrazioni) ha dimostrato la non completa affidabilità previsionale di tali analisi (cefalometriche).

Purtroppo al momento non esiste un “algoritmo” matematico/geometrico per dare la certezza della scelta corretta, ma sicuramente è acclarato che le determinanti fondamentali sono nei “tessuti molli”, nonché nelle funzioni, orali e periorali. In particolare nelle gengive (consistenza, spessore, mantenimento della loro salute), nelle labbra e la loro competenza a riposo. Mentre la deglutizione innanzitutto, ma anche fonazione,  respirazione e masticazione, giocano il ruolo fondamentale di guida e mantenimento della posizione dei denti.

Talvolta la presenza di denti cariati induce più favorevolmente la scelta estrattiva: attenzione, c’è  una scala di priorità! L’equilibrio posizionale delle arcate alveolo-dentali, nel volto del soggetto (sostegno delle labbra), nonché quello funzionale (adeguato spazio alla lingua, mantenimento di una buona linea del  sorriso frontale e laterale), va anteposto a scelte solo apparentemente più razionali.  Oggi è abbastanza agevole conservare un dente, anche molto compromesso, per anni. Per poi eventualmente sostituirlo in una maniera molto funzionale (implantologia), in caso di perdita. Se il  caso è estrattivo in primis, se i denti cariati sono “molto vicini” alla zona utile per il recupero di spazio, allora ne va seriamente considerata l’estrazione (doppiamente) terapeutica (Figg. Caso 2).

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Mentre allineamenti con denti troppo sporgenti, che ostacolino le corrette funzioni più sopra elencate, o che “stirino” troppo i suddetti tessuti molli, sono destinate ad una perenne instabilità quando non provochino addirittura danni a suddetti tessuti, funzioni o apparato stomatognatico in generale (Figg. Caso 3).

 

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Caso 3. Votato come caso più rappresentativo della attrattività facciale femminile Mediterranea al Congresso MOIP (Mediterranean Orthodontic Integration Project) SIDO Viareggio 2010
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Alla paziente fu proposta una soluzione estrattiva. Si decise poi per terapia “non estrattiva”. Nelle foto a lungo termine si nota una perdita di gengiva (allungamento delle corone dei denti in regione canina-premolare)

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Medico ed Odontoiatra agiscono sempre in accordo con i pazienti, sufficientemente informati su rischi e finalità delle cure, con l’obiettivo di raggiungere e mantenere lo stato di salute ed equilibrio psicofisico di questi. Di seguito alcuni articoli “ad hoc” del codice deontologico (del 2014) a cui il curante è tenuto!

Art. 4: Autonomia e indipendenza della professione

L’esercizio professionale è fondato sui principi di libertà, di autonomia e di responsabilità individuale… Sul piano tecnico operativo il medico (o Odontoiatra) è tenuto ad adeguarsi alle più aggiornate evidenze scientifiche, nel rispetto della libertà e della dignità della persona, senza mai sottostare a interessi, imposizioni o subire suggestioni di qualsiasi natura… , rifiutando di sottostare a qualsivoglia condizionamento.

Art. 6 Qualità professionale e gestionale

Il medico, per favorire il miglioramento continuo della qualità della propria attività professionale, opera secondo i principi  dell’appropriatezza clinica aggiornandoli alle evidenze disponibili, aggiornandoli alle evidenze disponibili, nel rispetto dell’autonomia della persona assistita, anche attraverso la valutazione responsabile…

Art. 13 Prescrizioni diagnostico-terapeutiche

La prescrizione di un accertamento diagnostico e/o di una terapia impegna la  diretta ed esclusiva responsabilità professionale e deontologica del medico, in coerenza o conseguenza a una ipotesi  diagnostica o a una valutazione clinica circostanziata… . Le prescrizioni diagnostico-terapeutiche devono perseguire il beneficio della persona assistita e basarsi su aggiornate e validate acquisizioni tecnico-scientifiche…  Il medico nel seguire le linee guida diagnostico-terapeutiche prodotte e accreditate… deve comunque verificarne l’applicabilità al caso specifico dandone adeguata motivazione in caso di non applicazione… , non acconsente a richieste da parte della persona assistita al solo scopo di compiacerla, qualora queste la sottraggano a sperimentate ed efficaci cure disponibili.

Art. 16 Trattamenti diagnostico-terapeutici futili e non proporzionati

Il medico…, nel rispetto delle volontà espresse dalla persona assistita…, si astiene da intraprendere o proseguire in trattamenti diagnostici e/o terapeutici da cui non si possa fondatamente attendere un beneficio per la salute e/o un miglioramento della qualità della vita della persona assistita.

Art. 22 Rifiuto di prestazione professionale

Il rifiuto di prestazione professionale anche al di fuori dei casi previsti dalle leggi vigenti è consentito al medico quando vengano richiesti interventi che contrastino con i suoi convincimenti etici e tecnico-scientifici, a meno che questo comportamento non sia di nocumento per la salute della persona assistita. Il medico deve comunque fornire ogni utile informazione e chiarimento per consentire la fruizione dei servizi esigibili…

Art. 32 Doveri del medico nei confronti dei soggetti fragili

Il medico, in osservanza al principio etico di giustizia ed equità, opera a sostegno della salute dei soggetti a qualunque titolo meno tutelati. In particolare in presenza di manifesta incapacità, ancorché non legalmente riconosciuta, e quando ritenga che l’ambiente familiare o extrafamiliare nel quale essi vivono e/o sono assistiti non sia idoneo alla  tutela della loro salute e non rispetti la loro dignità e qualità di vita…, si adopera in qualsiasi circostanza perché il minore possa fruire di quanto necessario per un armonico sviluppo psico-fisico…

Art. 33 Informazione e comunicazione relazionale con la persona assistita

Il medico fornisce alla persona assistita la più idonea informazione sul possibile percorso diagnostico, sulle prospettive e le eventuali alternative terapeutiche, sulle prevedibili conseguenze delle terapie e delle mancate terapie in termini di rischio e di beneficio, sui comportamenti che la persona assistita è chiamata ad assumere nel corso del processo clinico-assistenziale. Il medico adegua la comunicazione alla capacità di comprensione della persona assistita, o del suo rappresentante legale, al fine di promuoverne la massima  partecipazione alle scelte, e la pratica in ambiente idoneo a garantire la necessaria riservatezza. Il medico soddisfa altresì ogni richiesta di informazione, anche in tema di prevenzione…  Il medico si adopera affinché al minore siano forniti elementi di informazione utili a comprendere la sua condizione di salute e gli interventi diagnostico terapeutici programmati.

Art. 35 Consenso e dissenso della persona assistita

Il medico non intraprende attività diagnostica senza consenso esplicito e informato della persona assistita capace o in presenza di suo documentato dissenso…  Il medico tiene in adeguata considerazione le opinioni espresse dal paziente minore in tutti i processi decisionali che lo riguardano.

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